Surat Pernyataan Mampu Mengoperasikan Aplikasi
SURAT PERNYATAAN MAMPU MENGOPERASIKAN APLIKASI KOMPUTER DAN/ATAU APLIKASI GAWAI BERBASIS ANDROID DAN/ATAU IOS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Instansi/Lembaga : ....................................................................................
Alamat Kantor : ....................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................
Nomor HP dan WA : ....................................................................................
MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA
Bahwa saya:
Kesatu: Mampu mengoperasikan perangkat Teknologi Informasi dan Komunikasi (Mampu mengoperasikan Aplikasi Pelaporan PPIH berbasis Android dan/atau iOS).
Kedua: Memastikan nomor telepon seluler pribadi sebagaimana tertera di atas dapat dihubungi sejak pendaftaran sampai berakhirnya masa tugas PPIH.
Ketiga: Bersedia dan mampu melakukan pelaporan PPIH melalui Aplikasi berbasis Android/iOS*) sesuai ketentuan.
Keempat: Memastikan ketersediaan paket data internet pribadi selama menjalankan tugas sebagai PPIH.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga, dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.
........................., ...................... 20... Yang membuat pernyataan
(Materai 10.000)
................................................ (Tanda tangan dan nama lengkap)
*Keterangan : ) Coret yang tidak perlu
Surat Pernyataan Telah Berhaji
SURAT PERNYATAAN TELAH BERHAJI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Instansi/Lembaga : ....................................................................................
Alamat Kantor : ....................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................
Nomor HP dan WA : ....................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menunaikan ibadah haji terakhir pada tahun .......... Hijriah / .......... Masehi.
Demikian surat peryataan ini saya buat, apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia untuk diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
........................., ...................... 20... Yang Membuat Pernyataan
(Materai 10.000)
................................................ (Tanda tangan)
Surat Pernyataan Kesediaan Bimbingan Manasik
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN BIMBINGAN MANASIK PRA KEBERANGKATAN TAHUN ......... HIJRIAH / ......... MASEHI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Instansi/Lembaga : ....................................................................................
Alamat Kantor : ....................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................
Nomor HP dan WA : ....................................................................................
Calon PPIH : Ketua Kloter / Pembimbing Ibadah Haji Kloter / Pembimbing Ibadah Haji Arab Saudi / Konsultan Ibadah*)
MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA
Kesatu: Bahwa saya bersedia melaksanakan tugas bimbingan dan konsultasi manasik haji secara sukarela pra keberangkatan.
Kedua: Bahwa saya bersedia melaporkan kegiatan bimbingan dan konsultasi manasik haji melalui Aplikasi Petugas Haji sejak Pra Keberangkatan.
Ketiga: Bahwa saya akan melaksanakan tugas bimbingan dan konsultasi manasi
k haji dengan tidak menerima pemberian apapun dari jemaah.
........................., .......
(Materai 10.000)
................................................ (Tanda tangan dan nama lengkap)
*Keterangan: ) Coret yang tidak perlu
Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS PETUGAS PENYELENGGARA IBADAH HAJI (PPIH)
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : .................................................................................... Nomor Pendaftaran : .................................................................................... Bidang Layanan : ....................................................................................
MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA
Kesatu: akan melaksanakan tugas pelayanan kepada Jemaah Haji Indonesia dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab serta menaati segala ketentuan yang berlaku;
Kedua: menjunjung tinggi nilai-nilai agama dan etika, berakhlak mulia serta menjauhkan dari perbuatan tercela;
Ketiga: tidak akan mendampingi atau didampingi pasangan suami/istri yang sesama PPIH serta tidak memprioritaskan kepentingan individu dan/atau keluarga di atas tugas-tugas pelayanan kepada Jemaah Haji;
Keempat: tidak akan merokok pada saat mengikuti pendidikan dan pelatihan atau bimbingan teknis serta pada saat pelaksanaan tugas; dan
Kelima: tidak akan mengajukan permohonan kepulangan lebih awal dengan dalih atau alasan apapun.
Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut di atas, maka saya bersedia:
dicabut penetapannya sebagai Petugas Penyelenggara Ibadah Haji (PPIH) dan tidak dapat ditetapkan kembali sebagai Petugas Penyelenggara Ibadah Haji (PPIH);
dibatalkan keberangkatannya dan/atau dipulangkan ke Indonesia dari Arab Saudi sebelum berakhirnya masa tugas;
bersedia menerima sanksi teguran, peringatan tertulis, serta dibatalkan sebagai petugas haji; dan
mengganti seluruh pembiayaan yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia melalui Kementerian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
........................., ...................................... Yang membuat pernyataan
(Materai 10.000)
................................................ (Tanda tangan dan nama)
Surat Pernyataan Izin Suami
SURAT PERNYATAAN IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Instansi/Lembaga : ....................................................................................
Alamat Kantor : ....................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................
................... Nomor HP dan WA : ....................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya suami dari:
Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Instansi/Lembaga : ....................................................................................
Alamat Kantor : ....................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................
Nomor HP dan WA : ....................................................................................
Selanjutnya, saya memberikan izin kepada Istri saya untuk mengikuti Seleksi Calon Petugas Penyelenggara Ibadah Haji (PPIH) Tahun .......... Hijriah / .......... M, dan mengizinkan untuk melaksanakan tugas sebagai PPIH apabila di kemudian hari diterima.
Demikian surat peryataan ini saya buat, apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia untuk diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
........................., ...................... 20... Yang Membuat Pernyataan
(Materai 10.000)
................................................ (Tanda tangan)
Untuk mendownload dalam bentuk PDF, silahkan klik Download Surat Pernyataan